Использование цитофлавина в медикаментозной профилактике горной болезни

Опубликовано в журнале:Медицина неотложных состояний №4 (29), 2010
Никонов В.В., Чернов А.Л., Феськов А.Э.
Харьковская медицинская академия последипломного образования ВОЛКОВА Ю.В.
Харьковский национальный медицинский университет

Ключевые слова: горная болезнь, адаптация, цитофлавин.

В раздел:фармакология

В начало

Фармакологическая профилактика

Для профилактики острой горной болезни обычно используются те же лекарственные препараты, что и для лечения. При поднятии на высоту более 3000 м можно рекомендовать следующие препараты (в скобках указаны рекомендуемые суточные дозы):

ацетазоламид (диакарб, диамокс) — мочегонный препарат, который также уменьшает продукцию ликвора во внутричерепном пространстве, что снижает внутричерепное давление и позволяет уменьшить или устранить симптомы, возникающие при горной болезни; профилактическое назначение препарата малообос нованно. Наличие распирающих головных болей, усиливающихся при натуживании, наклонах, ощущение надавливания на глазные яблоки изнутри черепа, под- ташнивание, тем более рвота свидетельствуют о повышении внутричерепного давления и в большинстве случаев являются показанием к приему диакарба. Дозировки индивидуальны, и для человека, не принимающего диакарб, могут составлять от 1/4 до 1 таблетки. Побочными действиями ацетазоламида являются парестезии (мурашки) и увеличение диуреза (мочеиспускания). При появлении парестезий и судорог можно принимать препараты калия: панангин до 6 табл/сут. Обычно назначение диакарба предполагает одновременный прием препаратов, содержащих соли калия и магния (аспаркам, панангин по 1-2 таблетки 2-3 раза в день в зависимости от объема физических нагрузок, так как с потом также выделяется значительное количество этой соли). Возникновение вышеперечисленных симптомов, а также вздутие кишечника, причиной которого может быть низкая концентрация солей калия в крови и тканях организма, являются показанием к обязательному приему солей калия в двойных дозировках по сравнению с профилактическими. Также требуется увеличить объем потребляемой жидкости для исключения обезвоживания и, как следствие, сгущения крови и ухудшения ее текучести. Ацетазоламид является сульфонамидным диуретиком, поэтому его не следует применять лицам с аллергией на эту группу препаратов. Изменения в организме, вызываемые препаратом, весьма существенны, и прием диакарба без серьезных показаний (так сказать, с профилактической целью) — грубая ошибка;
дексаметазон (4 мг каждые 6 часов) уменьшает выраженность и тяжесть острой горной болезни при резком подъеме на высоты свыше 4000 м. Профилактический прием можно начать за несколько часов до восхождения. Дексаметазон не является препаратом первого выбора для профилактики горной болезни из-за его побочных эффектов. Его прием оправдан только у лиц с непереносимостью ацетазоламида, предрасположенных к развитию горной болезни, и если планируется быстрый набор высоты. Дексаметазон снимает симптомы острой горной болезни на несколько часов, но не способствует акклиматизации;
дибазол — сосудорасширяющее средство с адапто- генными свойствами (0,5 таблетки по 10 мг);
виагра — несколько лет назад начали исследование по использованию виагры в качестве профилактического средства. Виагра улучшает периферическое кровообращение, в том числе и в области легких.

Витамины, микроэлементы и аминокислоты:

аскорбиновая кислота (витамин С) обладает антиоксидантными свойствами, уменьшает накопление недоокисленных продуктов обмена веществ, которые появляются при гипоксии. Суточная потребность в ней в обычных условиях составляет 70-100 мг, а при акклиматизации целесообразно увеличить дозу в несколько раз (до 500 мг 2 раза в день);
антиоксидантными свойствами обладают также токоферол (витамин Е) (200 мг 2 раза в день) и липоевая кислота (300 мг 2 раза в день);
кальция пангамат обладает отчетливым антигипоксическим действием (2 табл. по 50 мг);
кальция пантотенат (витамин В3) нормализует обменные процессы (1 табл. 100 мг);
калия оротат нормализует работу печени и сердца, микроциркуляцию в капиллярах (1 табл.);
глутаминовая кислота — аминокислота, участник обменных процессов (2 табл.);
метионин — аминокислота, нормализующая работу печени при гипоксии, усвоение жиров (3 табл.);
панангин (аспаркам) — калиево-магниевая соль аспарагиновой аминокислоты, оказывает антиаритмическое действие, проводит ионы К+, Mg2+ в клетки (1-2 табл.);
рибоксин усиливает действие оротата калия, благотворно влияет на сердце и печень (1-2 табл.).

Из пищевых веществ значительно увеличивают устойчивость к гипоксии углеводы, так что на высоте для предупреждения горной болезни надо применять больше глюкозы, сахара и других легкоусвояемых углеводов, но не более 300-400 г в сутки. Из напитков можно рекомендовать консервированный апельсиновый сок, теплый раствор лимонного сока в порошке, чай из ромашки. На высоте не следует употреблять чрезмерно крепкий чай. Он возбуждает нервную систему и тем самым способствует развитию бессонницы.

Кока в виде чая и листьев для жевания вопреки распространенному предубеждению содержит очень мало кокаина и в умеренном количестве способствует акклиматизации. Поэтому, находясь в Андах, не пренебрегайте советами гидов, предлагающих ее употребление.

Профилактическая эффективность следующих препаратов не доказана:

экстракт гинкго билоба (билобил), таблетки, капсулы по 40 мг (80-120 мг 2 раза в день);
анальгетики из группы нестероидных противовоспалительных средств — аспирин, ибупрофен, парацетамол и др.: в отдельных исследованиях показано небольшое превосходство по сравнению с плацебо (400-600 мг, при необходимости прием можно повторить, но не больше 1,2 г ибупрофена, 3 г аспирина или 4 г парацетамола в сутки).

Следующие препараты неэффективны для профилактики горной болезни: спиронолактон, фуросемид, кодеин.

Алкоголь на высоте более 3000 м даже в небольших дозах уменьшает частоту дыхания и усиливает гипоксию, поэтому употребление спиртных напитков в высокогорной зоне должно быть запрещено.

Лечение

Лечение острой горной болезни

Легкая и средняя степень

Необходимо подчеркнуть, что легкая степень горной болезни, несмотря на неприятные ощущения, — обычно лишь состояние, физически ограничивающее человека безо всяких затяжных последствий. Основы лечения легких проявлений горной болезни:

отдых;
жидкости (соки, чаи);
слабые анальгетики (аспирин, ибупрофен, парацетамол);
медикаменты от тошноты и рвоты (аэрон, кислые фрукты — яблоки, апельсины, лимоны, урюк) и рвоты (внутримышечное введение метоклопрамида (реглан));
при необходимости назначить ацетазоламид 125250 мг дважды в день в течение 3 дней.
При благоприятном стечении обстоятельств симптомы обычно проходят после 2-4 дней.

Тяжелая степень

Самым действенным методом лечения является спуск пострадавшего вниз. Следует полностью использовать любую возможность самостоятельного передвижения пострадавшего, которое не дает развиваться апатии, безразличию и переохлаждению.
В крайних случаях следует использовать кислородную маску (лучше в смеси с углекислым газом: O2 + 5-7% СО2). Эффективно применение портативной гипербарической камеры (компрессионная камера), представляющей собой герметичный мешок, в который ручным насосом нагнетается воздух.

Лечение отека легких

Важнейшим методом борьбы с отеком легких является немедленный спуск вниз. Спуск даже на несколько сотен метров может привести к улучшению состояния.
Эффективно применение портативной гипербарической камеры. В крайних случаях следует использовать кислородную маску.
Пострадавшему необходимо придать полусидячее положение.
Если систолическое артериальное давление («верхнее») более 90 мм рт.ст., то внутримышечно необходимо ввести 2-3 ампулы фуросемида.
Для профилактики и лечения высокогорного отека легких эффективен нифедипин (вначале 10 мг внутрь, затем 20 мг нифедипина медленного высвобождения каждые 12 часов).
Положить таблетку нитроглицерина под язык (при систолическом артериальном давлении более 90 мм рт.ст.). Повторно нитроглицерин можно давать через 20 мин не более 3 раз.
На бедра наложить венозные жгуты таким образом, чтобы ниже места их наложения прощупывался пульс на артериях. Это создаст депо крови в нижних конечностях и предотвратит ее возврат к сердцу.
При возможности следует внутривенно ввести ами- нофиллин (10 мл 2,4% в 100 мл изотонического р-ра).
Дыхание через смоченную спиртом марлю для снижения пенообразования в легочных альвеолах.
В стационарных условиях, когда сохранение сознания не играет роли, следует применить морфин, он снижает давление в легочной артерии.

Важно:

надо знать, что никакие медикаментозные манипуляции не должны служить отсрочкой для спуска вниз.

Отек легких может очень быстро развиться на фоне воспалительных заболеваний дыхательных путей (ангины, пневмонии), поэтому при появлении их признаков человека необходимо спускать вниз, одновременно оказывая симптоматическую медикаментозную помощь.

Лечение отека головного мозга

При появлении симптомов высокогорного отека мозга следует немедленно начать спуск. Задержка может привести к гибели больного. Если симптомы появились вечером, нельзя ждать со спуском до утра. Эвакуировать нужно как минимум до той высоты, на которой человек в последний раз хорошо себя чувствовал, а лучше до 2500 м. Как правило, если вовремя начат спуск, симптомы быстро и бесследно исчезают.
Нужно начать подачу кислорода.

Лекарства при отеке головного мозга играют скорее вспомогательную роль, но тем не менее и ими не стоит пренебрегать. Для уменьшения симптомов и облегчения эвакуации применяют дексаметазон (вначале 8 мг, затем по 4 мг каждые 6 часов внутрь или парентерально).

При отеке головного мозга не следует применять как сосудорасширяющие (нитроглицерин, нифедипин, трентал), так и повышающие давление (кофеин, адреналин) препараты: всякое повышение давления либо расширение сосудов будет усиливать отек мозга. Теперь также не рекомендуют использовать мочегонные препараты.

Исчезновение симптомов происходит не сразу после спуска, и больной должен быть передан под наблюдение медицинских работников.

При выполнении спасательных работ и оказании медицинской помощи в горных массивах, на высоте более 1500 метров, необходимо учитывать тот факт, что травматические повреждения из разряда изолированных или сочетанных переходят в категорию комбинированной травмы. На клинику первично доминирующего повреждения накладывается симптоматика высотной болезни (Т70.2 по МКБ-10), связанная с кислородным голоданием из-за пониженного парциального давления во вдыхаемом воздухе. А с учетом дополнительного негативного воздействия таких факторов, как охлаждение, обезвоживание, физическое утомление организма, ультрафиолетовое излучение, ветер, суточный перепад температур (от +30 °С до —20 °С), прогноз исхода травматической болезни резко ухудшается.

Другим важным моментом является поиск препаратов, уменьшающих патологические проявления высотной (горной) болезни. Это возможно, с нашей точки зрения, только с помощью препаратов, обладающих адаптационными и антигипоксическими свойствами (в основе которых лежит янтарная кислота).

Исходя из этого актуальными являются оптимизация медикаментозной терапии для профилактики и лечения горной болезни, изучение эффективности новых препаратов для купирования негативного влияния высоты.

Цель исследования

— оптимизация медикаментозной терапии для профилактики и лечения горной болезни.

Материалы и методы

Исследование проводилось в соответствии с научной программой кафедры медицины неотложных состояний и медицины катастроф ХМАПО (зав. кафедрой — д.м.н., профессор В.В. Никонов). В группу наблюдения вошли участники зимнего восхождения на вершину центральной части Большого Кавказа, г. Казбек (5033 м). Экспедиция организована под эгидой Харьковского областного клуба альпинистов. Тренер команды — мастер спорта международного класса по альпинизму И.Н. Свергун. Ход исследования координировался врачом команды, сотрудником кафедры медицины неотложных состояний и медицины катастроф ХМАПО. Эксперимент проводился на принципах добровольного и информированного согласия всех участников похода.

В качестве исследуемого препарата с выраженным антигипоксическим и адаптогенным действием был выбран Цитофлавин. Дозировка Цитофлавина соответствовала рекомендациям производителя и составляла 2 табл. 2 раза в сутки. Прием препарата был начат за 5 дней до предполагаемого восхождения. Продолжительность курса составила 8 дней в соответствии с окончанием срока экспедиции. Эксперимент основывался на принципах монотерапии Цитофлавином, дополнительное использование лекарственных средств было ограничено (двое участников использовали глазные капли по показаниям).

Применение Цитофлавина для предупреждения клинических проявлений горной болезни обусловлено следующими свойствами этого препарата, подтвержденными нами в ходе лечения определенных критических состояний:

стимулирует дыхание и энергообразование в клетках, оказывая тем самым энергопротективный эффект;
препятствует образованию свободных радикалов, восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты;
активизирует внутриклеточный синтез белка, способствует ресинтезу аминомасляной кислоты, оказывает репаративный эффект;
сохраняет выработку энергетических субстратов (АТФ) в условиях дефицита кислорода;
компоненты препарата являются естественными метаболитами организма, которые утилизируются клеточными структурами, участвуют в окислительно-восстановительных реакциях, — все это приводит к нормализации обменных процессов в организме.

Метаболическая энергокоррекция, антигипоксиче- ская и антиоксидантная активность обусловлены взаимодополняющим действием янтарной кислоты, рибоксина, рибофлавина и никотинамида.

Группу наблюдения составили альпинисты в количестве 18 человек (17 мужчин и 1 женщина) в возрасте от 27 до 54 лет, без явных признаков соматической патологии, с разным уровнем тренированности и различным «высотным» опытом.

В течение первых суток был осуществлен резкий набор высоты с 420 м (г. Тбилиси) до 2196 м (перевал Гудаури) на транспорте в течение нескольких часов. На протяжении 2-5-х суток проводились восхождения и ледовые занятия на высоте до 3600 м (восхождение на вершину г. Казбек (5033 м) не состоялось в связи с высокой лавиноопасностью и запретом спасательной службы Грузии).

Эффективность применения Цитофлавина оценивали на основании жалоб, данных клинического осмотра (пульс, артериальное давление, частота дыхательных движений) и оценки мнестических функций (тесты Монреальской шкалы оценки когнитивных функций). Исследование памяти проводилось путем запоминания 5 слов после одного повторения с частотой одно слово в секунду, оценка внимания — путем воспроизведения последовательности 5 чисел после одного повторения с частотой одно слово в секунду.

Полученные результаты сравнивали с аналогичной группой (ретроспективно — подобное восхождение в 2009 г., состав группы по полу, возрасту, степени тренированности был тот же). В этой группе в 2009 г. исследовались те же показатели и условия восхождения были похожи.

Результаты и обсуждение

Существенное влияние на процессы адаптации организма к недостатку кислорода оказывает акклиматизация. Первыми реакциями организма на понижение давления являются учащение пульса, повышение кровяного давления и гипервентиляция легких, наступает расширение капилляров в тканях. С 7-14-х суток в кровообращение включается резервная кровь из селезенки и печени. Вторая фаза акклиматизации характеризуется увеличением количества производимых костным мозгом эритроцитов практически вдвое (до 8,0 млн эритроцитов в 1 мм3 крови).

В нашем исследовании этапная акклиматизация отсутствовала, в течение нескольких часов набор высоты составил 1800 метров. Пребывание на высоте 2200 метров не сопровождалось жалобами на ухудшение самочувствия, одышка отсутствовала, пульс и АД не превышали 5 % от исходных.

Как правило, физиологические изменения развиваются уже на промежуточной высоте (1500-2500 м), но клинические проявления горной болезни еще не проявляются. Выраженная симптоматика возникает на высоте более 3000 метров, хотя переносимость высоты — очень индивидуальный показатель, определяемый особенностями обменных процессов организма и тренированностью.

В наших наблюдениях участники похода со 2-5-х суток проводили восхождения и ледовые занятия на высоте до 3600 м. С учетом высоты, быстрого подъема, отсутствия акклиматизации, неоднородного состава группы (по полу, возрасту, наличию «высотного» опыта) существовала реальная угроза развития проявлений горной болезни. Однако в 100 % случаев отсутствовали характерные жалобы, соматической патологии отмечено не было. Частота дыхательных движений в покое соответствовала норме. Пульс и АД не превышали 10 % от исходных величин. В контрольной группе у 15 % обследуемых — незначительное тахипноэ, у 38 % — тахикардия до 120 уд. в минуту, у 30 % — головная боль распирающего характера. Все это свидетельствовало о нарушениях процессов адаптации.

Отмечались колебания АД как в сторону повышения, так и в сторону понижения.

Полученные результаты представлены на рис. 1-3.

Рисунок 1. График изменений частоты дыхательных движений (ЧДД)

Рисунок 2. График колебаний частоты сердечных сокращений

Рисунок 3. График нарастания интенсивности головной боли в зависимости от высоты восхождения

У двоих участников после падения на склоне диагностировано повреждение связочного аппарата коленного и голеностопного суставов.

Появление даже незначительных психических отклонений нарушений (эйфория, необоснованный задор, снижение критики) может угрожать серьезными последствиями для всех участников восхождения. От нарушений психики не застрахован ни опытный альпинист со стажем, ни новичок. Особенно трагично, если это затрагивает руководящую часть группы, которая принимает тактические решения. Поддержание интеллектуально-мнестических функций головного мозга на адекватном уровне за счет улучшения мозгового кровотока и активизации метаболических процессов в центральной нервной системе является одной из основных задач медикаментозной профилактики и лечения горной болезни.

На фоне приема Цитофлавина изменения поведения участников эксперимента отмечено не было. Исследование памяти методом запоминания 5 слов после однократного повторения выявило незначительные различия между участниками эксперимента, однако у каждого добровольца на протяжении всего похода показатели теста были без изменений. Аналогичные данные получены при исследовании внимания путем воспроизведения последовательности 5 чисел после одного повторения. Крайне незначительные различия показателей теста не имели системных различий, отмечена незначительная положительная динамика внимания.

В контрольной группе (в 15 % случаев) отмечались эйфория, беспокойство, повышенная возбудимость, чрезмерная двигательная активность. Эти клинические проявления нивелировались через 3-4 дня пребывания на высоте 3400 м, но послужили поводом для ограничения дальнейшего подъема на высоту.

Данные результаты позволяют сделать предварительное заключение о позитивном влиянии Цитофлавина на когнитивную деятельность головного мозга.

Выводы

Полученные предварительные данные позволяют говорить о целесообразности использования Цитофлавина для профилактики и возможного лечения горной болезни. Применение Цитофлавина позволяет повысить адаптационные возможности организма, способствует сохранению когнитивных функций на фоне высотной гипоксии, препарат должен в обязательном порядке находиться в аптечке врача команды.

Источники информации
1. Т1 2 3 4 5 6 7 Статья в «Популярной механике» о высотном альпинизме.
2. Т1 2http://bmj.bmjjournals.com/cgi/reprint/326/7395/915.pdf
3. Т1 2 3 http://www.arsenalsport.com.ua/safety/safety_mount_dis.html
4. Т1 2 http://lib.el-cap.kiev.ua/Antonovich_Alpinizm/_alpin_1_5_5.html
5. Т5 http://www.geolink-group.com/tourclub/library/altitude.html
6. Т6http://www.skif.msk.ru/shamalov/gorniashka.html
7. Т1 2 http://www.mountain.ru/useful/medic/adapt/adapt.shtml
8. Т1 2http://poxod.ru/material/danger/p_danger_priznakiihare u q_ a.html
9. Т9 Михаил Туркевич «Четверо на ночном Эвересте». 10. Т10http://www.ismmed.org/np_altitude_tutorial.htm

Ссылки

Янчевский О. Предупреждение и лечение тяжелых проявлений высотной гипоксии.
Янчевский О. Проблемы акклиматизации в горах.
Добрушина О. Р. Пребывание на высоте — медицинские аспекты.
ISMM Altitude Tutorial.
Горный клуб «Скиф». Профилактика и лечение острой горной болезни.
Горная болезнь.

Список литературы

1. Гипоксия / Под ред. Ю.Л. Шевченко. — Санкт-Петербург, 2000. — 384 с.
2. Дунаев В.В., Тишкин В. С., Евдокимов Е.И. К механизму действия рибоксина // Фарм. и токс. — 1989. — С. 52, 56-58.
3. Ивницкий Ю.Ю, Головко А.И., Софронов Г.А. Янтарная кислота в системе средств метаболической коррекции функционального состояния резистентности организма. — СПб. : Лань, 1998. — 82 с.
4. Маркова И.В., Афанасьев В.В., Цыбулькин Э.К. Клиническая токсикология детей и подростков. — СПб.: Интермедика. — Т. 1. — 329 с.
5. Нарциссов Р.П., Петричук С.В, Духова З.И. Цитохимическая экспертиза качества жизни — вчера, сегодня, завтра//Янтарная кислота в медицине, пищевой промышленности, сельском хозяйстве. — Пущино, 1997. — С. 155-165.
6. Розенфельд А.Д. Регуляция сукцинатом вклада митохондрий в поддержаниерНпри АТФ-азных нагрузках: Автореф. дис... канд. мед. наук. 1983. — 21 с.
7. Рототаев П.С. Покоренные гиганты. — Изд. 2-е, перераб. и доп. — М.: Мысль, 1975. — 283 с. с карт.: 16л. ил.
8. Федин А.И. Современная концепция патогенеза и лечения острой ишемии мозга//Материалы науч.-практ. конф. «Лечение ишемии мозга». — М, 2001. — С. 5-23.
9. Цивинский А.Д. Влияние препаратов антиоксидантного типа действия на течение ЧМТ, полученной на фоне интоксикации этанолом: Дис... канд. мед. наук. — СПб., 2004. — С. 22-26.
10. Barry P.W., Pollard A.J. Altitude illness // BMJ. — Vol. 326. — P. 915-919.
11. Dumont L., Mardirosoff C., Tramer M.R. Efficacy and harm ofpharmacological prevention of acute mountain sickness: quantitative systematic review//BMJ. — Vol. 321. — P. 267-272.
12. Dumont L., Mardirosoff C., Tramer M.R. Efficacy and harm ofpharmacological prevention of acute mountain sickness: quantitative systematic review//BMJ. — 29 July 2000. — 321. — 267-272.
13. Hackett P.H., Roach R.С. High-altitude illness//N. Engl. J. Med. — Vol. 345, № 2. — P. 107-114.
14. Hackett P.H., Roach R.C. High-Altitude Illness // The New England Journal of Medicine. — 12 July 2001. — Vol. 345. — 107-114.
15. Hackett P.H., Oelz О. The Lake Louise consensus on the definition and quantification of altitude illness / Ed. by J.R. Sutton, G. Coates, C.S. Houston // Hypoxia and mountain medicine. — Burlington, Vermont: Queen City Printers, 1992. — 327-30.
16. Raichle M.E., Harvey T.C. Man, mountains and carbon dioxide // Hypoxia: the adaptations. — Toronto, 1990.
17. Ried L.D., Carter K.A., Ellsworth A. Acetazolamide or dexamethasone for prevention of acute mountain sickness: a metaanalysis // Journal of Wilderness Medicine. — 1994. — 5(1). — 34-48.